W pracy ratownik medyczny często działa w stresujących sytuacjach, dlatego w medycynie ratunkowej istnieje wiele schematów postępowań opartych na mnemotechnice, które ułatwiają podjęcie stosownych czynności. Poniżej przedstawiam schemat postępowania na miejscu zdarzenia obejmujący kilka mnemografi.
1.Czy jest bezpiecznie?
- czy bezpieczny jestem ja? (martwy ratownik nikomu już nie pomoże)
- czy bezpieczny jest mój zespół?
- czy miejsce zdarzenia jest bezpieczne?
- czy bezpieczni są poszkodowani?
jeśli którekolwiek pytanie ma negującą odpowiedź prosimy straż pożarną o pomoc
2. Jaki jest prawdopodobny mechanizm urazu? (człowiek leżący przy drabinie prawdopodobnie upadł z drabiny)
3. Ilu jest poszkodowanych?
4. Jakie mogą mieć obrażenia? (jeśli wybuchła bomba to urazy, jeśli rodzina objadła się grzybami- zatrucie, a nie masowe zapalenie wyrostka robaczkowego)
5. Czy mamy odpowiedni sprzęt, umiejętności i odpowiednią ilość ludzi? Jeśli nie, wzywamy pomoc.
6. Sprawdzamy przytomność poszkodowanego przez potrząśnięcie za ramię i zadanie głośnego pytania "Co się stało? Proszę otworzyć oczy!"
Oceniamy stan pacjenta w skali AVPU lub skali Glasgow (osobiście polecam skalę Glasgow, która początkowo zajmuje trochę więcej czasu, ale jest bardziej czuła i pozwala na dokładną obserwację pacjenta)
A- alert- pacjent skupiający uwagę
V- verbal- pacjent reagujący na bodźce głosowe
P- pain- pacjent reagujący na bodźce bólowe
U- unresponsive - pacjent jest nieprzytomny, nie reaguje na bodźce zewnętrzne
skala Glasgow (GSC- Glasgow Coma Skal)
1. Otwieranie oczu:
· spontaniczne - 4 pkt.
· na polecenie słowne - 3 pkt.
· na bodziec bólowy – 2 pkt.
· brak reakcji – 1 pkt.
2. Reakcja ruchowa:
· reaguje na polecenie - 6 pkt.
· lokalizuje ból – 5 pkt.
· ucieczka od bólu – 4 pkt.
· zgięciowa na ból – 3 pkt.
· wyprostna na ból – 2 pkt.
· brak reakcji – 1 pkt.
3. Odpowiedź słowna (werbalna):
· zorientowany - 5 pkt.
· splątany – 4 pkt.
· niewłaściwe słowa – 3 pkt.
· niezrozumiałe dźwięki – 2 pkt.
· brak reakcji – 1 pkt.
· spontaniczne - 4 pkt.
· na polecenie słowne - 3 pkt.
· na bodziec bólowy – 2 pkt.
· brak reakcji – 1 pkt.
2. Reakcja ruchowa:
· reaguje na polecenie - 6 pkt.
· lokalizuje ból – 5 pkt.
· ucieczka od bólu – 4 pkt.
· zgięciowa na ból – 3 pkt.
· wyprostna na ból – 2 pkt.
· brak reakcji – 1 pkt.
3. Odpowiedź słowna (werbalna):
· zorientowany - 5 pkt.
· splątany – 4 pkt.
· niewłaściwe słowa – 3 pkt.
· niezrozumiałe dźwięki – 2 pkt.
· brak reakcji – 1 pkt.
Interpretacja skali GSC:
- GCS 13–15 – łagodne
- GCS 9–12 – umiarkowane
- GCS 6–8 – brak przytomności
- GCS 5 – odkorowanie
- GCS 4 – odmóżdżenie
- GCS 3 – śmierć mózgowa
W zależności od źródła u pacjenta, który wg w/w skali zyskał 8 lub 9 pkt lub mniej należy rozważyć intubację. Oczywiście zdarzają się sytuacje w których należy zaintubować pacjenta, który uzyskał więcej punktów (np. oparzenie dróg oddechowych, pacjent umiarkowanie przytomny, leżący, któremu należy wypłukać żołądek albo po prostu kardiowersja).
7. Ocena stanu pacjenta wg schematu ABCDE
A- airways- zapewniamy drożność dróg oddechowych poprzez zastosowanie rękoczynu czoło- żuchwa lub przy podejrzeniu urazu kręgosłupa rękoczynie Esmarcha, usuwamy ciała obce z jamy ustnej (w tym luźne protezy zębowe)
B- breathing- oceniamy oddech:
- liczba oddechów
- czy oddechy są wydolne (czy są w stanie dostarczyć odpowiednią ilość tlenu do mózgu, najlepiej to sprawdzić przy pomocy pulsoksymetru- jeśli SaO2 wynosi poniżej 95% należy podać tlen)
- czy jakieś zjawiska słuchowe towarzyszą oddechowi (świsty, furczenia)
- wysiłek oddechowy (czy używane są dodatkowe mięśnie oddechowe)
- tor oddychania (piersiowy, czy brzuszny),
C- circultion- oceniamy krążenie:
- sprawdzamy tętno- dobrym sposobem jest przyłożenie jednocześnie obudwu rąk na tętnicę centralną I obwodową (np. tętnica szyjna i promieniowa) oceniamy wtedy obecność tętna (jeśli jest tylko centralne podejrzewamy wstrząs), amplitudę tętna (czyli czy nie jest nitkowate), częstość (przy podłączeniu pulsoksymetru druga wartość, która nam się wyświetla to akcja serca),
- sprawdzamy nawrót kapilarny- naciskamy płytkę paznokcia tak, aby skóra pod paznokciem odbarwiła się na biało po czym szybko puszczamy i liczymy czas jaki upłynie zanim skóra pod płytką znów stanie się różowa. Fizjologicznie okres ten powinien trwać poniżej 2s, wydłużenie wskazuje na zaburzenia krążenia obwodowego (nie jest to specyficzny test, ponieważ jest zafałszowany u osób wychłodzonych, z przewlekłym niedokrwieniem rąk i nóg oraz często u starszych ludzi i niemożliwy do wykonania przy tipsach lub pomalowanych paznokciach),
- podłączamy monitor,
- mierzymy ciśnienie i rozważamy płynoterapię,
- zakładamy wkłucie obwodowe, jeśli pacjent jest w ciężkim stanie warto założyć dwa, co zabezpiecza nas przed straceniem wkłucia podczas przenoszenia, ułatwia ewentualną reanimację i przyspiesza relatywnie płynoterapię.
D- disability- ocena stanu neurologicznego:
- jeśli wcześniej określiliśmy pacjenta w skali AVPU w tym momencie jest idealna chwila, aby zastanowić się ile punktów pacjent uzyskał w skali GSC,
- oceniamy źrenice- zwężone/ rozszerzone/ nierówne, reagujące/ niereagujące na światło
E- exposure- oglądamy poszkodowanego:
- przeprowadzamy szybkie badanie BTLS, eksponujemy tkliwe miejsca, aby móc jak najdokładniej ocenić stan pacjenta
- zabezpieczamy masywne krwotoki, złamania otwarte, stabilizujemy ciała obce
W tym momencie zawsze przychodzi moment na zastanowienie się co dalej- „load and go”, czy „stay and play”?
„load and go” (lub scoop and run)- szybki kwalifikowany transport do najbliższego właściwego szpitala, zawsze wtedy gdy do udzielenia pomocy konieczny jest specjalistyczny sprzęt niedostępny w karetce.
Warunki:
- czas dojazdu nie przekracza 10 platynowych minut
- nie miejscu zdarzenia ZRM nie spędził dłużej niż 1 minutę
- przed transportem wykonuje się jedynie procedury ratujące życie:
i. zabezpieczenie kręgosłupa
ii. udrożnienie dróg oddechowych
iii. próba zatamowania znacznych krwawień
iv. odbarczenie odmy prężnej
v. zabezpiecznie wiotkiej klatki piersiowej
vi. zabezpieczenie istotnych ran otwartych klatki piesiowej
vii. stabilizacja ciał obcych w obrębie głowy, szyi, klatki piersiowej i brzucha
Zalecenia:
- krwotoki zewnętrzne, których nie można zatamować
- ciała obce, których nie można ustabilizować
- obfite krwotoki wewnętrzne
“stay and play”
warunki:
- czas dojazdu do najbliższego odpowiedniego szpitala wynosi powyżej 10 min
- natychmiastowa stabilizacja poszkodowanego szybką poprawą parametrów życiowych
- pełna stabilizacja i zabezpieczenie do transportu
- na miejscu zdarzenia przeprowadzone wszystkie możliwe badania i wdrożone odpowiednie procedury
i. ocena stanu poszkodowanego
ii. wkłucia, RR, monitor
iii. wdrożyć płynoterapię
iv. unieruchomić złamania
v. zabezpieczyć wszystkie rany
vi. wdrożyć terapię p/ bólową
vii. przygotować pacjenta do transportu
viii. powtórna ocena w trakcie transportu i przekazanie do SOR-u.
Dalsze postępowanie jest zależne od stanu pacjenta, ale chciałam zwrócić uwagę, że nie wolno ominąć żadnego punktu i należy wykonać wszystkie czynności w kolejności. Nie możemy przecież najpierw sprawdzić oddechu (B), a potem udrożnić drogi oddechowe (A). Jeśli coś niebezpiecznego dzieje się w którymś z punktów nie przechodzimy do kolejnego- jeśli pacjent nie ma krążenia (C) nie przechodzimy do oceny neurologicznej (D), bo nie ma to żadnego znaczenia. Zatrzymujemy się wtedy przy C tak długo, aż uda nam się przywrócić krążenie, a potem ponownie oceniamy pacjenta zaczynając schemat od początku.
Należy ciągle pamiętać o powtórnej ocenie ABCDE, mówi się że idealnie jakby odbywała się co 1 min. Z doświadczenia polecam co 3 min obserwując cały czas pacjenta. Mamy wtedy odpowiednią ilość czasu, aby z drugim członkiem zespołu podjąć czynności ratownicze (co przyspiesza działania na miejscu zdarzenia, a co za tym idzie dotarcie do szpitala).
Powodzenia!
